Ga naar inhoud
Over DORP
Visie en Missie
Team en governance
Wat wij doen
Projectmanagement
Monitoring & Kwaliteit
Statistiek
Patiëntenparticipatie
Wij werken samen met ….
Kennisbank
Projecten
Nieuws
Agenda
Zoeken naar:
Over DORP
Visie en Missie
Team en governance
Wat wij doen
Projectmanagement
Monitoring & Kwaliteit
Statistiek
Patiëntenparticipatie
Wij werken samen met ….
Kennisbank
Projecten
Nieuws
Agenda
Home
>
Aanvraagformulier ondersteuning DORP
Aanvraagformulier ondersteuning DORP
admin
2019-07-16T12:55:12+00:00
Aanvraagformulier ondersteuning vanuit DORP
• Met dit formulier kunt u uw aanvraag voor ondersteuning kenbaar maken aan
DORP
• Heeft uw aanvraag direct betrekking op een klinische studie dan vragen wij u relevante studie informatie in te vullen en beschikbare documenten zoals trialsynopsis/draft protocol, begroting, etc. mee te sturen via bestanden.
• Aanvragen die betrekking hebben op een specifieke studie worden alleen bij DORP in behandeling genomen indien uw onderzoeksgroep akkoord is met de wetenschappelijke vraagstelling van de studie.
• Zodra u uw aanvraag hebt ingediend ontvangt u een bevestiging per email. Een medewerker van DORP zal binnen twee weken contact met u opnemen voor de opvolging en afhandeling van uw aanvraag.
Gegevens aanvrager
Aanvrager of contactpersoon
*
Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer
E-mail
*
Naam onderzoeksgroep
*
BOOG
DCCG
DCOG
DGOG
DHCG
DLCRG
DPOG (Dutch Pharmacology Oncology Group)
DPOG (Dutch Peritoneal Oncology Group)
DSSG
DTCG
DUCG
DUOS
HOVON
LWNO
NWWHHT
WIN O
anders
Welke?
*
Gewenste ondersteuning vanuit DORP
Welke ondersteuning verwacht u nodig te hebben vanuit DORP
*
Projectmanagement
Monitoring
Statistiek
Patiëntbetrokkenheid (voorlopig alleen inventarisatie)
Anders
Beschrijf in het kort de gewenste ondersteuning. Heeft u alleen een vraag dan kunt u deze hier stellen
*
Algemene informatie m.b.t. de betreffende klinische studie
Naam van de studie:
Hoofdonderzoeker van de studie:
Overige betrokken onderzoekers:
Heeft de onderzoeksgroep de wetenschappelijke vraagstelling van de studie goedgekeurd?
Ja
Nee
Niet beoordeeld
Wat is de beoogde patiëntenpopulatie?
Zijn er studies met een vergelijkbaar ontwerp gedaan of gaande? Zo ja, wat voegt deze studie toe?
Interventie
Is er sprake van studiemedicatie?
Ja
Nee
Welke?
Hoe wordt de logistiek rondom medicatieverstrekking geregeld?
Is er sprake van een nieuwe device / nieuwe techniek?
Ja
Nee
Welke?
Studiespecificaties
Welke fase betreft het?
I
II
III
IV
Is het een studie die alleen in Nederland zal worden uitgevoerd?
Ja
Nee
welke landen gaan ook participeren?
Hoeveel patiënten gaan er naar verwachting totaal in de studie?
Hoeveel ziekenhuizen gaan er naar verwachting participeren?
Wat is de verwachte looptijd van de studie?
Wat is de verwachte startdatum van de studie?
Bijlage toevoegen
Bijlage toevoegen
Bijlage toevoegen
Bijlage toevoegen
Ga naar de bovenkant